Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Курские известия, 23 мая 2023 г.

Территориальному фонду ОМС Курской области 30 лет

471 просмотр

Формирование страховой модели финансирования здравоохранения началось в Российской Федерации с 1991 года. Система медицинского страхования была призвана обеспечить конституционные права граждан на получение бесплатной медицинской помощи необходимого объёма и качества в рамках базовой программы ОМС; улучшить финансирование медицинских организаций и гарантировать оплату труда медицинских работников; создать нормативно-правовые условия для реализации механизмов защиты прав пациентов.

Изначально система медицинского страхования задумывалась как вспомогательный метод финансирования лечения наших граждан. В качестве основного источника финансирования медицинских организаций предполагалось сохранить бюджетную модель. Система ОМС должна была обеспечить лекарства, расходные материалы и питание пациентов.

Основным правилом ОМС стало правило – деньги идут за пациентом. Последнее, в свою очередь, требовало обеспечить граждан Российской Федерации медицинскими полисами. С целью страхования 1 миллиона 350 тысяч жителей Курской области были созданы страховые медицинские компании (СМО). Их количество колебалось от одной в 1993 году до 6 в 2008 году. С 1997 года по 2005 год участие в страховании граждан принимали и филиалы территориального фонда ОМС. В настоящее время страхование жителей региона обеспечивают только страховые компании. Их три: АО «СОГАЗ-МЕД» с численностью застрахованных 675 тысяч человек, ООО «Ингосстрах-М» – 283 тысячи застрахованных граждан и ООО «МСК «ИНКО-МЕД» – 109 тысяч застрахованных.

Помимо страхования населения, основу деятельности СМО составляет работа страховых представителей трёх уровней. На работников первого уровня (введён с 1.06.2016 года) возложены функции консультации о порядке получения медицинской помощи в режиме 24/7/365; проведения телефонных опросов, а также регистрации и маршрутизации обращений граждан. Специалисты второго уровня обеспечивают сопровождение застрахованного лица при взаимодействии с медицинской организаций; контролируют прохождение диспансеризации и профилактических мероприятий; сопровождают пациента при организации оказания медицинской помощи. Специалисты третьего уровня разрешают конфликтные ситуации; контролируют сроки и качество госпитализации граждан; контролируют соблюдение назначений врача пациентами, находящимися на диспансерном учёте. Общее количество страховых представителей во всех трёх СМО составляет 158 человек.

С 1997 года начался постепенный переход от бюджетной модели финансирования медицинских организаций на страховую модель. Полностью он завершился к 2012 году с введением одноканальной модели финансирования. С этого периода система ОМС финансирует все расходы медицинских организаций, за исключением капитального ремонта и покупки дорогостоящего оборудования.

Изменение финансового функционала повлекло за собой значительный рост бюджета территориального фонда ОМС. Так, если в 2008 году он составлял 3,6 млрд. рублей, то бюджет 2023 года составляет уже 17,6 млрд. рублей (за 15 лет – почти пятикратный рост). Основная доля этих средств (96,6%) направляется в медицинские организации региона на лечение застрахованных пациентов.

В целом за 30 лет в лечебные учреждения Курской области территориальным фондом ОМС направлено 152,0 млрд. рублей. Огромную роль в формировании единого подхода к финансированию медицинской помощи сыграло принятие 29.11.2010 года Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Закон не только закрепил переход к одноканальной системе финансирования. Он ввёл норматив обязательных платежей субъектов на неработающее население и установил единые способы оплаты медицинской помощи. Закон также усовершенствовал понятие базовой программы ОМС и утвердил принятие тарифных соглашений как единую норму унификации получения застрахованными гражданами медицинской помощи на всей территории России.

Изменениями в Закон №326ФЗ с 2016 года территориальным фондам ОМС было дано право создания нормированного страхового запаса (НСЗ), средства которого можно было направлять на приобретение и ремонт дорогостоящего оборудования, а также на повышение квалификации медицинских работников. На эти цели за 6 лет фонд ОМС Курской области направил 271 млн. рублей. За счёт этих средств было приобретено 211 единиц оборудования, отремонтировано 107 единиц и повысили свою квалификацию 1243 врача и медицинских сестры.

Существующая система обязательного медицинского страхования позволяет любому застрахованному лицу получить по медицинскому полису единого образца помощь в любой точке Российской Федерации. Так, ежегодно более 85 тысяч курян получают медицинскую помощь на территории других регионов России, в том числе в клиниках г. Москвы и Санкт-Петербурга. За 30 лет функционирования системы ОМС территориальный фонд оплатил лечение жителей региона за его пределами на сумму 4,2 млрд. рублей.

Постоянное увеличение финансирования позволяет расширять базовую программу ОМС за счёт новых её направлений. В 2013 – 2015 годы из средств обязательного медицинского страхования стали финансироваться такие виды помощи, как гемодиализ, скорая медицинская помощь, экстракорпоральное оплодотворение, многие виды высокотехнологичной медицинской помощи, медицинская реабилитация. С 2018 года отдельной строкой выделена программа онкологической помощи, на которую в Курской области ежегодно направляется свыше 1,6 млрд. рублей. В 2021 году программа ОМС была дополнена углублённой диспансеризацией, в 2022 году в программу была включена медицинская реабилитация, а в 2023 году пристальное внимание обращено на диспансерное наблюдение пациентов.

Помимо финансирования и реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, неотъемлемой частью работы территориального фонда является защита прав застрахованных.

Ежегодно в отдел организации ОМС территориального фонда и страховые медицинские организации поступает около 7 тысяч жалоб и обращений, связанных с нарушением прав пациентов при оказании им медицинской помощи. Часть жалоб связана с взиманием с пациента платы за лечение. Число таких жалоб достигает 130 – 140 ежегодно. Все они рассматриваются и удовлетворяются в досудебном порядке.

Судебного рассмотрения жалоб в системе ОМС Курской области нет с 2008 года. Помимо реагирования на непосредственные обращения, отделом экспертизы качества оказания медицинской помощи территориального фонда ОМС проводится кропотливая плановая работа по выявлению нарушений в своевременности лечения, правильности выбора его тактики, достижения требуемого результата.

Экспертиза качества проводится экспертами качества медицинской помощи, включёнными в единый федеральный регистр экспертов. К их услугам прибегают и СМО, и территориальный фонд. Страховыми медицинскими организациями только за 10 последних лет было проведено 604 тысячи экспертизы качества. В рамках контроляза деятельностью СМО и по обращениям фонд за тот же период со своей стороны организовал и провёл свыше 28 тысяч экспертиз.

Данное направление работы переоценить невозможно, а результаты говорят сами за себя. Так, если в 2012 году ошибки и недочёты выявлялись в 73% подвергнутых экспертизе случаев оказания медицинской помощи, то в 2022 году этот процент составил 25%.

Неотъемлемой составляющей контроля качества здоровья пациентов является оплата мероприятий по диспансеризации, профилактическим осмотрам и диспансерному наблюдению отдельных категорий населения региона. Ежегодно под эти мероприятия подпадает более 350 тысяч жителей Курской области. От качества проведения этих видов обследования зависит не только здоровье, но и продолжительность жизни граждан Российской Федерации. Поэтому каждый из этих тысяч случаев просматривается сквозь тонкую призму внимательного глаза экспертов – сотрудников территориального фонда ОМС.

Ни одно из вышеперечисленных направлений было бы невозможно без чётко отлаженного информационного взаимодействия. Но если до 2021 года территориальные фонды работали на базе своих программных продуктов, то в 2022 году началось функционирование государственной информационной системы (ГИС) ОМС. Система была предназначена для учёта сведений о медицинской помощи, контроля за оперативностью и качеством её оказания, ведения ведомственной отчётности. ГИС ОМС активно взаимодействует с единой государственной информационной системой.

При этом на основе федеральных информационных платформ введён и совершенствуется единый регистр застрахованных лиц (ЕРЗЛ).

Ни одно из направлений работы территориального фонда ОМС невозможно без кадров. Они действительно решают всё. 73 сотрудника ТФОМС Курской области – это единая сплочённая команда, способная решать любые поставленные задачи.

Заместитель директора по экономическим вопросам Шестерякова С.Е. работает в фонде почти 30 лет. Столько же трудятся консультанты Лякишева И.В. и Андреева Т.Н. 26 лет занимается организацией ОМС заместитель директора Коробов А.М. Долгожителями системы являются начальники отделов Сазонова Т.А. и Еремина О.В. Система ОМС – организм постоянно развивающийся и совершенствующийся. Задачи, стоящие перед нами, сложны, но, уверен, разрешимы.

Уверен, будущее здравоохранение Российской Федерации невозможно без системы обязательного медицинского страхования.

За 30 лет сотрудники фонда 65 раз удостаивались федеральных и региональных наград:
9 наград МЗ РФ (среди них – 6 грамот), 32 награды ФОМС РФ (среди них – 14 грамот), 6 наград губернатора Курской области (среди них – медаль им. Н.С. Короткова и грамота), 18 грамот областной Думы.

В ближайшие годы нам предстоит: создать единую систему персонифицированного медицинской помощи с алгоритмом ведения пациентов с хроническими заболеваниями; разработать планирование программы ОМС с учётом механизмов межтерриториального планирования; совершенствовать оплату медицинской помощи с акцентом на конечный результат; перейти на рискориентированную модель контрольно-экспертных мероприятий.

В материале упоминаются: Компании, организации: Ингосстрах-М 256 Инко-Мед 30 Курский ОФОМС 17 СОГАЗ-Мед 945 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3231 Персоны: Коробов А.М.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »